Inscription école de musique

Nom de l'élève (obligatoire)

Prénom de l'élève (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Nom du représentant légale (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Téléphone portable (obligatoire)

Adresse e-mail (obligatoire)

Si garde alternée :

Nom du parent

Adresse

Téléphone portable

Adresse e-mail

Choix des activités : (obligatoire)

Eveil pour les 5/6 ansFormation musical - éveil avec ou sans initiation instrumentale à partir de 7 ansClarinetteFlûte traversièreGuitarePercussionsPianoSaxophoneTrompette
L’inscription aux activités instrumentales entraîne de manière automatique et obligatoire l’inscription en formation musicale.

Autres ateliers :

Orchestre Junior (ouvert aux adultes)Chorale adultesChorale enfantsFlûte de PanEnsemble de musique sud-américaineAtelier guitare d'accompagnement adulteFormation musicale seuleFormation musicale chanteurs

Autorisation pour le départ seul de l'élève mineure : (obligatoire)

OuiNon

Etablissement scolaire fréquenté :

Votre enfant est il inscrit au Centre de Loisirs de Bizanos :

OuiNon

Informations de santé importantes à signaler :

Personnes autorisées à venir chercher votre enfant mineure (nom et numéro de téléphone) :

Autorisation pour le droit à l'image (presse locale) :

OuiNon

Assurance scolaire ou extra-scolaire :

Je soussigné(e) responsable légal(e) de l'élève
- déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche,
- autorise le responsable de l'école de musique à prendre toutes mesures médicales rendues nécessaires par une situation d'urgence,
- prends note, qu'en cas d'intercours, l'enfant non autorisé à sortir seul, devra patienter à l'accueil de l'école de musique et non dans l'Espace Balavoine,
- m'engage si mon enfant n'est pas autorisé à sortir seul, à prendre mon enfant à la porte de sa classe.

Pièces a fournir lors de l'inscription définitive : attestation d'assurance ou de responsabilité civile, pour les bizanosiens uniquement un justificatif de domicile.